Lei 9.656/1998
Regula os planos privados de assistência à saúde, definindo coberturas mínimas obrigatórias (arts. 10 e 12), prazos máximos de carência (art. 12, V) e as hipóteses de suspensão ou rescisão unilateral do contrato (art. 13).
A negativa do plano não encerra necessariamente a questão.
A recusa da operadora deve ser analisada com atenção, especialmente quando envolve procedimento médico indicado, tratamento contínuo ou situação de urgência.
Atuamos na análise de conflitos envolvendo planos de saúde, incluindo negativas de procedimentos, medicamentos, exames, internações, cirurgias e tratamentos indicados por profissionais de saúde.
Também avaliamos situações relacionadas a reajustes questionáveis, cancelamentos, descredenciamentos e demora injustificada na autorização de serviços médicos.
Quando a operadora recusa um procedimento ou tratamento, é importante verificar os fundamentos apresentados, a indicação médica e as condições do contrato. A análise individualizada permite avaliar se existem medidas administrativas ou judiciais aplicáveis ao caso.
O que a legislação prevê
As relações entre consumidor e operadora de plano de saúde são reguladas por um conjunto de normas. Conhecer esse conjunto ajuda a entender quando uma negativa pode ser questionada.
Código de Defesa do Consumidor
Aplica-se aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608 do STJ), permitindo o reconhecimento de cláusulas abusivas (art. 51) e a interpretação mais favorável ao consumidor (art. 47).
Jurisprudência do STJ
Súmulas tratam de temas como a limitação do tempo de internação (Súmula 302), a carência em casos de urgência e emergência (Súmula 597) e a recusa de cobertura por doença preexistente sem exame prévio de admissão (Súmula 609).
Lei 14.454/2022 e rol da ANS
Define o rol da ANS como referência básica de cobertura e admite tratamentos nele não previstos. No julgamento da ADI 7265 (2025), o STF fixou requisitos cumulativos para essa cobertura, como prescrição do médico assistente, ausência de alternativa terapêutica no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa.
Resoluções normativas da ANS
Estabelecem prazos máximos de atendimento (RN 566/2022), regras de portabilidade de carências (RN 438/2018) e o procedimento de resposta às solicitações do beneficiário (RN 623/2024).
Negativa por escrito
A negativa de autorização deve ser reduzida a termo e entregue ao beneficiário, com o motivo informado em linguagem clara (RN 623/2024, art. 14). Esse documento costuma ser essencial para a análise do caso.
Cada situação exige uma análise cuidadosa.
Nossa atuação começa pela compreensão dos fatos, dos documentos disponíveis e da justificativa apresentada pelo plano de saúde. A partir dessas informações, são avaliadas as alternativas jurídicas adequadas para o caso concreto.
Contato inicial
Você entra em contato pelo WhatsApp e relata a situação. Nesse momento verificamos se o caso está dentro da nossa área de atuação.
Análise documental
Reunimos os documentos pertinentes — como contrato, relatório médico, prescrição e a negativa ou comunicado da operadora — para estudo técnico do caso.
Orientação
Apresentamos a análise jurídica e as alternativas aplicáveis, administrativas ou judiciais, para que a decisão seja tomada com informação.
Sobre Nós
Atendimento próximo, análise técnica e atuação dedicada ao Direito à Saúde.
Somos Rafael Mesquita e Denis Gonçalves, advogados com atuação em Direito à Saúde, formados pela Faculdade Integrada Vianna Junior.
Cada situação é analisada com cuidado, explicando de forma clara quais direitos estão envolvidos e quais caminhos podem ser seguidos, com atendimento presencial ou online.
- Experiência
- Análise individual
- Profissionalismo
- Qualificação
- Sigilo
- Atendimento
Quem atende você
Rafael Teles Mesquita
OAB/MG 200.295Advogado com atuação em Direito à Saúde.
Atuação estratégica e personalizada.
Produção de conteúdo jurídico de alta qualificação (conteúdos informativos no Instagram @mesquitaadvogado).
Formado pela Faculdade Integrada Vianna Junior - FIJV.
Denis Gonçalves
OAB/MG 199.792Advogado especialista em Direito da Saúde.
Pós-graduando em Direito Público.
Formado pela Faculdade Integrada Vianna Junior - FIJV.
+6
ANOS
de prática jurídica
2
ADVOGADOS
dedicados ao seu caso
100%
ONLINE
atendimento em todo o Brasil
Perguntas comuns sobre negativas de cobertura
A operadora precisa justificar a negativa por escrito?
Sim. Pela Resolução Normativa 623/2024 da ANS, em vigor desde julho de 2025, a negativa de autorização deve ser reduzida a termo e entregue ao beneficiário, com o motivo informado em linguagem clara e a indicação de como pedir a reanálise. Esse documento costuma ser importante para a análise jurídica do caso.
Um tratamento fora do rol da ANS pode ser coberto?
A Lei 14.454/2022 admite a cobertura de tratamentos não previstos no rol, e o STF, no julgamento da ADI 7265, fixou requisitos cumulativos para isso: prescrição por médico ou dentista assistente, ausência de negativa expressa ou de análise pendente na ANS, inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol, comprovação científica de eficácia e segurança e registro na Anvisa. O preenchimento desses requisitos depende da análise de cada caso.
Quais documentos são úteis na primeira análise?
Em geral: contrato ou carteirinha do plano, relatório e prescrição do médico assistente, pedido de autorização enviado à operadora e a negativa recebida. Documentos adicionais podem ser solicitados conforme o caso.
Quanto tempo demora uma demanda desse tipo?
O prazo varia conforme o juízo competente, a complexidade da matéria e a necessidade de perícia. Não é possível estimar prazo antes da análise do caso concreto.
O atendimento é presencial ou remoto?
O contato inicial pode ser feito pelo WhatsApp. Reuniões presenciais no escritório são realizadas mediante agendamento prévio.
As informações desta página substituem uma consulta?
Não. O conteúdo é informativo e de caráter geral. Cada situação depende de análise individualizada dos documentos e das circunstâncias específicas.
Não sabe como agir diante de uma negativa do plano de saúde?
Fale com um advogado especializado em Direito à Saúde.
Fale com um advogado